پاورپوینت روشهای ثبت و گزارش نویسی

توضیحات محصول

دانلود پاورپوینت روشهای ثبت و گزارش نویسی با فرمت ppt ودر16 اسلاید قابل ویرایش قسمتی از متن پاورپوینت روشهای ثبت و گزارش نویسی

ثبت داستانی

یکی از انواع روشهای سنتی برای ثبت گزارش مراقبت پرستاری است

ساختار داستان نویسی برای ثبت اطلاعات مربوط به وضعیت بیمار و مراقبت پرستاری ساده است .

معایب

•تکرار اطلاعات و وقایع

•صرف زمان زیاد

•اجبار خواننده برای خواندن مطالب با حجم زیاد به منظور دستیابی به اطلاعات مورد نیاز

نمونه ای از ثبت داستانی

6/8/2004 ساعت 11:00

بیمار می گوید ”من مدتی است که به سختی می توانم نفس بکشم“ تنفس 32 بار در دقیقه، نبض 120 و فشارخون 70/112 است. بیمار در هنگام دم از عضلات بین دنده ای استفاده می کند. صداهای تنفسی سمع شد، کراکل و ویزینگ در لوب های تحتانی هر دو طرف شنیده شد. سر تخت بالا آورده شد تا بیمار در وضعیت نشسته قرار گیرد. در ساعت 10:45 دقیقه خون شریانی برای بررسی گازهای خونی گرفته شد. اکسیژن 2 لیتر در دقیقه با ماسک داده شد. برای آرامش دادن به بیمار پرستار در کنار تخت وی باقی ماند. حسن محمدی – پرستار

پاورپوینت روشهای ثبت و گزارش نویسی

ساعت 11:30 دقیقه جواب ABG به دکتر“س“ گزارش شد. 3.47 = PH ، 44 = PCO2

88 = PO2 بود. تعداد تنفس بیمار کاهش یافته و به 28 بار در دقیقه رسید ، نبض 96 و فشار خون 72/110 بود. کراکل و ویزینگ همچنان وجود داشت. بیمار به آرامی استراحت می کند . حسن محمدی - پرستار

ثبت مبتنی بر مشکل( POMR)
Problem Oriented Medical Record

در این روش ثبت اطلاعات بیمار بر طبق مشکل وی سازماندهی می شود . قسمت اصلی شامل موارد زیر است :

داده های پایه : تمام اطلاعات جمع آوری در مورد بیمار است . به عنوان مثال تاریخچه پرستاری ، معاینات فیزیکی ، گزارشات آزمایشگاهی و ...

فهرست مشکلات : فهرست مشکلات شامل نیازهای جسمی ، روانی ، اجتماعی ، فرهنگی روحی روانی ، تکاملی و محیطی است .

نکته مهم : مشکلات باید شناسایی شده و به ترتیب اولویت نوشته شود . زمانی که مشکل حل شد تاریخ آن ثبت شده یا روی مشکل و شماره آن خطی کشیده شود .

برنامه مراقبت پرستاری :با توجه به استانداردهای موجود به صورت اختصاصی تدوین شود .

در گزارش نویسی بر اساس الگوی مشکل گشایی اطلاعات به صورت SOAPIE نوشته می شود .

S ( Subjective Data ) : اطلاعات ذهنی توسط بیمار بازگو می شود .

O ( Objective Data ) : اطلاعات عینی توسط درمانگر مشاهده می شود .

A ( Assessment ) : بررسی تشخیص های پرستاری و پزشکی

P ( Plan ) : طرح و برنامه ریزی بر اساس اطلاعات بالا طراحی می گردد .

I ( Intervention ) : مداخلات باید قابلیت اجرا داشته باشد .

E ( Evaluation ) : ارزشیابی ( پاسخ بیمار به درمان و تغییر در نیازهای او .