دانلود پاورپوینت کارگاه تحلیل ریشه ای وقایع با فرمت pptودر 104 اسلاید قابل ویرایش
قسمتی از متن پاورپوینت کارگاه تحلیل ریشه ای وقایع
در این کارگاه:
تحلیل علل ریشه ای چیست ؟
چرا تحلیل ریشه ای انجام می دهیم ؟
فرآیند انجام تحلیل ریشه ای چگونه است ؟
مروری بر ابزارهای مورد استفاده در تحلیل علل ریشه ای
تحليل ريشه اي وقايع
يك تكنيك براي درك علت وقوع يك حادثه است
بصورت گذشته نگر علت واقعي يك حادثه را بررسي ميكند
فرايند بررسي وتحقيق سازمان يافته اي است كه هدفش
شناخت علت واقعي يك مسئله است
به جای پرداختن به عملکرد افراد بر سیستم ها وفرایندهای تاکید میکند.
تحلیل علل ریشه ای
RCA بخشی از فرآیند بهبود ایمنی و کیفیت است
RCA فرآیند تجسسی – پرسشی است .
RCA به یادگیری و رشد سازمان کمک می کند.
تعریف جامع تحلیل علل ریشه ای
تحلیل علل ریشه ایفرآیندبررسی و تحقیق ساختار یافته ای است که هدفش شناختن علت واقعی یک مسئله و پیدا نمودن راه هایی جهت حذف این علت (علل) می باشد .
چرا تحلیل علل ریشه ای می کنیم ؟
زیرا حوادث و رویدادهای ناگوار، از علائم یک ضایعه پاتولوژیک در یک سازمان است.
وجود يك بيماري در سازمان مي تواند سبب اختلال در سيستم هاي مختلف كاري شود.
تحلیل دقیق و موشکافانه چند حادثه مفیدتر و مثمرثمرتر ازتحلیل شتابزده تعداد زیادی از حوادث است .
نقايص وضعف هاي سيستم ميتواند منجر به بروز خطاهاي
انساني گردد.
تغییر الگوی بیماری ها به بیماری های نوپدید و ناشناخته
افزایش میانگین سنی جامعه ، بیماران ،هم زمانی بیماری های مختلف
فن آوری های پیچیده و مداخلات متعدد
افزایش انتظارات بیماران
تحليل علل ريشه اي براي اين است كه بفهميم :
چه اتقاقي افتاده است؟What happened?
چگونه اتفاق افتاده است ؟ How it happened?
چرا اتفاق افتاده است؟ Why it happended
پاورپوینت کارگاه تحلیل ریشه ای وقایع
هدف اصلی از تحلیل ریشه ای چیست ؟
هدف اصلی یادگیری از ریسک ها و رویدادهای ناگوار با هدف حذف یا کاهش میزان احتمال یا شدت پیامد بروز آنها در آینده است .
شروع فرآیند تحليل ريشه اي وقايع
آغاز تحلیل ریشه ای می تواند به دنبال :
مرگ ومیر
بروز یک شکایت
کشف یک خدمت نامنطبق
نتایج ممیزی داخلی
گزارش یک خطا
بروز یک حادثه ناگوار
.....
مراحل اجراي تکنیک
تحليل ريشه اي وقايع
گام اول :تشکیل تیم و تعریف رویداد
گام دوم : جمع آوری اطلاعات
گام سوم: ثبت اطلاعات و تهیه گزارش
گام چهارم : شناسايي مسائل مرتبط با مراقبت يا خدمات
گام پنجم : تحليل حادثه ، شناسايي عوامل دخيل وعلل ريشه اي
گام ششم : طراحی اقدامات اصلاحی و پیشنهادی
گام اول :
تشکیل تیم
و
تعریف رویداد
خصوصیات یک تیم :
تیم متشکل از 4-3 نفراست ویک نفر نقش رهبری تیم را برعهده دارد .
این افراد دارای اختیارات تصمیم گیری هستند .
این افراد مستقل از حادثه ولی نزدیک به حادثه هستند.
دارای شناخت در حوزه مربوطه هستند .
بین رشته ای (با زمینه های مختلف دانشی )
دارای مهارت های تحقیق و بررسی هستند.
درمورد فرآیند بررسی حادثه به خوبی آموزش دیده باشند.
تعریف رویداد
Øدر این مرحله باید تا حد امکان این که چه اتفاقی افتاده یا نزدیک بود چه اتفاقی بیافتد
خیلی ساده ، شفاف و دقیقا مشخص و معلوم گردد.
در این مرحله باید به دنبال این بود که چه چیزی اتفاق افتاده نه اینکه چرا این اتفاق افتاده
مسئله ای که به خوبی تعریف شود به ما میگوید که چه اشتباهی اتفاق افتاده و نه اینکه چرا این اتفاق اشتباه افتاده است .
عمل جراحی برروی نقطه نادرستی از بدن انجام شده است.
بیمار خود را به دار آویخته و خودکشی کرده است .
بیمار بیش از حد مجاز دارو دریافت کرده است .
بارش افكار Brainstorming
يك ابزار مناسب جهت تعريف رويداد بارش افكار است
دیدگاه خود را ثبت کنید