مقاله كاهش اضطراب فراگير به وجود آمده توسط والدين در كودكان با درمان شناختي- رفتاري

توضیحات محصول

مقاله كاهش اختلال اضطراب فراگير به وجود آمده توسط والدين در كودكان با مداخله درمان شناختي- رفتاري

فهرست
چكيده 3
مقدمه 4
پيشينه تحقيق 5
اختلال اضطراب فراگير 7
كاهش و درمان اضطراب با روش درمان شناختي رفتاري (CBT) 10
اجراي پروتكل CBT و انواع آن 12
آزمون اندريافت كودكان (CAT) 15
چك ليست رفتاري كودكان آخن باخ (CBCL) 16
معرفي مورد 16
تحليل شخصي شخصيت كودك مورد مطالعه 18
ارزيابي كودك مورد مطالعه 19
فرآيند درمان 19
يافته‌ها 22
نتيجه‌گيري 23
منابع 26

 

 

 

 

چكيده
اختلالات اضطرابي از شايع ترين اختلالات رواني دوره كودكي مي‌باشد. يكي از عوامل اضطراب‌آفرين براي كودكان، والدين آنها مي‌باشد؛ عوامل خطرآفريني مانند اضطراب خود والدين در عوامل تنش‌زاي وضعيت خانوادگي، مشكلات بين فردي والدين، انتظار بيش از حد والدين و پرتوقعي والدين در شرايط تحصيلي يا مقايسه نسبت به همسالان مي‌تواند در ايجاد اختلال اضطراب فراگير در كودكان دخيل باشد. در واقع ناآگاهي والدين از مهمترين دلايل تشديد اضطراب كودكان مي‌باشد. در عين حال كه آموزش والدين از عوامل بسيار مهم براي درمان كودكان داراي اضطراب است، خانواده درماني و مداخله والدين نيز يك رهيافت براي كاهش اضطراب كودكان مي‌باشد. روش درمان شناختي رفتاري از معمول‌ترين روش‌ها براي كاهش اضطراب بوده و در كنار آن استفاده از شيوه درمان رونت تغييرات بسيار واضحي در زمينه كاهش علائم اضطرابي كودكان ايجاد مي‌كند. لذا بر اساس نتايج اين مطالعه، استفاده از اين شيوه در ارزيابي و درمان مشكلات باليني رايج كودكان همانند اختلال افسردگي، وسواس و انواع اختلالات اضطرابي پيشنهاد مي‌شود.
كليدواژه‌ها: اختلال اضطراب، اضطراب فراگير، كودك، درمان شناختي- رفتاري، تنش والدين.

 

 

 

 

مقدمه
اختلالات اضطرابي از شايع ترين اختلالات رواني دوران كودكي و نوجواني مي‌باشد (قادري و همكاران، 1394) و پژوهش‌هاي جمعيت شناختي شيوع آن را بين 15 تا 22 درصد گزارش كرده‌اند (طهراني‌زاده، 1394: 28؛ به نقل از ويلاب و همكاران، 2013). در DSM-IV، 13 نوع مختلف اختلال اضطرابي بيان شده كه هر كدام داراي زيرمجموعه‌هايي نيز هستند. يكي از انواع اضطراب، اختلال اضطراب فراگير (منتشر) است كه ويژگي آن نگراني بيش از حد و غيرقابل كنترل همراه با احساس‌هاي تنش و بي‌تابي است (چورپيتا، 1395: 28). اين بيمران رنج زيادي را تجبره مي‌كنند، زيرا در اين اختلال، نگراني محدود به يك محرك يا موقعيت مشخص نيست و افراد معمولاً در تمام روز براي موضوعات مختلف نگران هستند، حتي وقتي دليلي براي نگراني وجود ندارد (ناصري، 1391: 3) و شدت آن به ميزاني است كه با زندگي روزانه تداخل مي‌كند، تا جايي كه خانواده احساس نمايد بدون كمك يك متخصص از پس آن بر نمي‌آيد (چورپيتا، 1395: 28). خانواده نخستين واحد اجتماعي است كه كودك و نوجوان فرايند رشد شناختي، اجتماعي، عاطفي و رواني خود را در آن ،تجربه مي‌كند و در خانواده، روش فرزندپروري بر چگونگي رشد و تكوين شخصيت كودكان و نوجوانان و مترتب آن بر اضطراب كودكان تاثير بسزايي دارد (اژدري و همكاران، 1399: 42-43). محققان معتقدند كه ارتباط بين سبك‌هاي فرزندپروري والدين (ديكتاتوري يا كنترل شديد، سهل گير و بي تفاوت، دموكراتيك و آزادمنش) و اضطراب، وجود دارد (رضايي و همكاران، 1397).
انتظار بيش از حد والدين و يا شرايطي كه والدين مدام از كودك توقع دارند مي‌تواند در ايجاد اختلال اضطراب منتشر در كودكان دخيل باشد (كي و همكاران، 1386: 205). در واقع ناآگاهي والدين از مهمترين دلايل تشديد اضطراب كودكان مي‌باشد. بالدوين و دادز (2007) مي‌گويند كه از مهمترين دلايل عدم توانايي كامل كودكان در بروز حالت‌هاي اضطرابي و گزارش آنها به درمانگر، عدم تشخيص دقيق علائم اضطرابي كودكان توسط والدين مي‌باشد. در سال‌هاي اخير تلاش‌هاي زيادي صورت گرفته تا روند تحولي در علايم آشكارساز اختلال اضطرابي در كودكان و نوجوانان بهتر درك و تشخيص داده شوند. در همين راستا، اختلال‌های اضطرابی از آن دسته اختلال‌های روانی است که از ابتدا به خوبی به درمان‌های شناختی- رفتاری (CBT) پاسخ داده‌اند. هرچند كه كارآمدي درمان شناختي- رفتاري براي اختلال‌هاي اضطرابي در بزرگسالان به وسيله فراتحليل‌هاي چندگانه مورد حمايت واقع شده (سيموس و هافمن، 1395: 15)، اما نتايج بسياري حاكي از نتايج مثبت آن بر كودكان نيز مي‌باشد (چورپيتا، 1395: 56). پروتكل‌ CBT بر اين عقيده استوار است كه آموزش مهارت‌هايي جهت شناسايي خطرهاي غيرواقعي به كودكان از اهميت بالايي برخودار است، تا بدانند در چه موقع اضطراب آنها غير ضروري بوده و چه موقعيت‌هايي براي آنها امن است و بتوانند در جهت كاهش يا حتي حذف پاسخ‌هاي همراه مانند تنش و نگراني و همچنين احساس‌هاي ترس و هراس برآيند. استراتژي‌ها بدين شكل طراحي شده كه به كودكان كمك نمايند با افتراق قائل شدن بين تهديد و واقعي و تهديد خيالي، در جهت حذف هشدارهاي كاذب حركت كنند (همان، 38).
لذا اين پژوهش به بررسي تأثير روش درمان شناختي-رفتاري بر كاهش اضطراب فراگير در كودكان مي‌پردازد.
پيشينه تحقيق
خداپناهي و همكاران (١٣٩١) نشان دادند كه روابط مثبت مادر- كودك، پيش بيني كننده منفي نشانه‌هاي اختلال اضطراب اجتماعي، وسواس بي اختياري و ترس از جراحت‌هاي جسماني بود؛ در حاليكه تعارض مادر-كودك يك پيش بيني كننده مثبت نشانگان اضطرابي به ويژه اضطراب تعميم يافته، اضطراب اجتماعي و ترس از جراحت‌هاي جسماني در كودكان بوده است؛ همچنين وابستگي مادر-كودك پيش بيني كننده مثبت نشانگان اضطرابي، به خصوص در مورد اضطراب جدايي بود. نتايج بر استلزام توجه به روابط مادر- كودك در ارزيابي وضعيت كودكان، به ويژه در موقعيت‌هاي باليني و ضرورت طراحي و استفاده از نيمرخ درماني توسط متخصصان باليني كودك تأكيد داشتند.
طالب پور و همكاران (1392) اثربخشي درمان گروهي تعامل والد- كودك در كاهش معني دار اضطراب جدايي دانش آموزان پسر ٧ تا ٩ ساله را گزارش كردند.
اسحقي مقدم كته شمشير و همكاران (١٣٩٤) در پژوهش خود، دليل بسياري از اضطراب‌ها و عدم توانايي در تنظيم شناختي هيجان‌ها را الگوهاي ناكارآمد يا طرحواره‌هاي ناسازگار اوليه گزارش كردند كه پيامد آن، تداوم اختلال اضطرابي است .
مهري نژاد، مكرمي و استوار (١٣٩٤) گزارش نمودند كه آموزش‌هاي مربوط به مديريت و مقابله با استرس، كه به منظور تغيير رفتار فرد در برابر شرايط استرس زا صورت گرفت، ميتواند بر روابط اعضاي خانواده با يكديگر اثر بگذارد.
فخري و همكاران (1396) در پژوهش خود اثربخشي درمان شناختي رفتاري كه عبارت بودند از چند خرده تكنيك: آرام سازي عضلاني، تصوير سازي ذهني، به خود دستور دادن مايكن بام، توقف فكر ولپي، و آموزش رابطه مادر- كودك به مادر كودك بر كاهش علائم اضطراب كودكان در شهرستان آمل، ٣٠ كودك و والدين شان به روش در دسترس انتخاب و با گمارش تصادفي در دو گروه تجربي و گواه را مورد آزمايش قرار دادند. ابزار اندازه گيري در مطالعه آنها، مقياس اضطراب كودكان پيش دبستاني اسپنس (SCAS) بوده كه نتايج حاكي از تأثير اين درمان بر كاهش علائم اضطراب در كودكان بوده است.
عليخاني (1396) در مطالعه‌اي، اشاره كرد كه كودكان از طريق بازي احساسات ناكامي اضطراب و ترس‌هاي خود را بيان مي‌دارند. وي با بررسي 50 كودك به اين نتيجه رسيد كه بازي درماني بر روي كودكان مبتلا به ترس از شب نتايج مثبت را در برداشته و اضطراب آنها را كاهش مي‌دهد ولي آموزش به مادران در جهت كاهش ترس از شب كودكان بي تاثير بوده است.
جيمز و همكاران (٢٠١٣) نيز گزارش دادند كه پشتيباني قوي براي درمان شناختي رفتاري CBT به عنوان يك درمان مؤثر براي اختلالات اضطرابي در كودكان وجود دارد.
هودسون و همكاران (٢٠١٥) در پژوهش خود به اين نتيجه رسيده‌اند كه به مقدار بسيار زيادي، همزماني بين اختلالات اضطرابي در دوران كودكي وجود دارد، يعني ممكن است يك كودك، تشخيص ٢ يا چند اختلال اضطرابي را همزمان دريافت كند. اگرچه اختلالات اضطرابي متفاوتي مي‌توان در دوران كودكي يافت، اما به طور كلي توافق شده كه ساختار اصلي اضطراب مي‌تواند به درمان شناختي رفتاري كه در پروتكل CBT موجود است، پاسخ دهد. بنابراين، بسياري از مطالعات در زمينه درمان، اطلاعاتي در مورد اثربخشي CBT براي اختلالات اضطرابي در كودكان به طور عام (به جاي اختلالات اضطرابي خاص كودكان ) گزارش كردند و بيان داشته اند كه معني داري ميزان بهبود اضطراب كودكان مبتلا به اختلالات اضطرابي با استفاده از خرده تكنيك‌هاي CBT روشن است .
ويگرلند و همكاران (٢٠١٦) اثر بخشي CBT را در ٥٠ درصد كاهش نشانه‌هاي اضطراب در ٩٣ كودك مبتلا به اختلال اضطرابي در سوئد گزارش كردند، پيشرفت در پيگيري سه ماهه حفظ شد.
پاولوا و همكاران (2018) در مطالعه خود، اختلالات اضطرابي و بد رفتاري در دوران كودكي را با هم مرتبط دانستند. آنها با بررسي در ۱۷۴ فرد بزرگسال داراي اختلال دو قطبي، بد رفتاري در دوران كودكي را با استفاده از پرسشنامه تروماي دوران كودكي، و اختلالات اضطربي دوران زندگي را با كمك مصاحبه كوتاه مؤسسه بين‌المللي نوروپزشكي مورد ارزيابي قرار دادند و به اين نتيجه رسيدند كه اختلالات اضطرابي كوموربيد با شدت كلي اختلال دوقطبي در ارتباط هستند و حتي در نهايت بد رفتاري در دوران كودكي مخصوصا با اقدام به خودكشي مرتبط است.
كوانويله و همكاران (2019) در مطالعه‌اي، 388 بيمار را كه مبتلا به اختلال اضطراب هستند و در كودكي مورد سوءاستفاده و بدرفتاري قرار گرفته بودند را مورد ارزيابي قرار دادند. آنها به اين نتيجه رسيدند كه بيش از نيمي از شركت كنندگان از دو يا چند اختلال اضطراب رنج مي‌برند كه شايع‌ترين آنها، هراس اجتماعي بود. بدرفتاري كودكانه با افزايش تعداد اختلالات اضطرابي همراه بود. هم اختلالات اضطرابي و هم بدرفتاري در كودكي، به طور مستقل از يكديگر، تأثير بر شاخص‌هاي شدت آن داشته است. اختلالات اضطرابي با تعداد معيارهاي BPD DSM-IV، اقدام به خودكشي و علائم رواني همراه بود.
اختلال اضطراب فراگير
اين اختلال از انواع اضطراب بوده و از شايع‌ترين آن به شمار مي‌رود و به طور كلي یک بیماری روانی ناتوان‌کننده است كه با نشانه‌های ترس، نگرانی و ناامیدی همراه است و به صورت نگرانی بیش از اندازه و نامعقول در مورد اتفاقات و فعالیت‌های روزمره تعریف می‌شود كه معمولاً بي‌تناسب با موقعيت بوده و اغلب غيرقابل كنترل و همراه با احساس‌هاي تنش و بي‌تابي مي‌باشد (چورپيتا، 1395: 29) و در وسيع‌ترين معنا مي‌تواند با حالت‌هاي فيزيولوژيكي يا بدن شناختي و هيجاني مختلفي همراه باشد (پارسا، 1390: 87). اضطراب معمولا با اختلالات رواني ديگر در كودكان همراه مي‌شود كه طيف گستره‌اي از اختلالات را شامل مي‌شود (روحي، 1393: 48؛ به نقل از كندال ، 2003).
همچنين تحقيقات نشان داده اند كه اضطراب در دوره كودكي مي‌تواند با نقايص ويژه در عملكرد و رشد شخصي همراه گردد. اين كودكان از شركت كردن در فعاليت‌هاي جديد و يا چالش برانگيز اجتناب مي‌كنند و نسبت به هم سن و سالان خود از نظر اجتماعي و تحصيلي در سطح پايين تري قرار مي‌گيرند (عرب‌يزدي، 1394: 4؛ چورپيتا، 1395: 28). اين مشكلات با بر چسب اختلالات اضطرابي توصيف مي‌شوند چرا كه اين كودكان اضطرابي نشان مي‌دهند كه بالاتر و وراي سطح طبيعي رشد آنها بوده و با زندگي روزانه آنها تداخل ايجاد مي‌كند (چورپيتا، 1395: 28) و از چنان شدتي برخوردار است كه زندگي روزمره و تحصيلي كودكان را دشوار مي‌سازد (لشكري‌پور و همكاران، 1386: 253)؛ در نهايت اعتماد به نفس اين كودكان تقليل مي‌يابد و نيز مهارتهاي لازم براي ارتباط عاطفي و اجتماعي در اين افراد رشد لازم را نمي‌كند (عباسي و همكاران، 1398: 58).
مطالعات CBT براي درمان اضطراب شامل درمان رفتاري است و زماني پاسخگو است كه درمان با قرار گرفتن در معرض يا عناصر شناختي باشد. توضيحات در مورد درمان در هر مرحله از حداقل 9 جلسه كه توسط متخصصين آموزش ديده تحت نظارت منظم ارائه شده است، به افراد داده مي‌شود. انتخاب نه جلسه درماني با تمام پروتكل‌هاي مهم ديگر منتشر شده در اين زمينه مطابقت دارد. CBT مي‌تواند به صورت جداگانه و يا با درگيري خانواده و والدين در يك گروه انجام شود يا از راه دور و در منزل انجام شود. CBT خانواده / والدين مي‌تواند شامل آموزش روانشناختي والدين يا مهارت‌هاي همدرد درماني باشد (استارك ، 1391: 18).
در همين راستا گينزبرگ و همكاران (١٩٩٥) گزارش مي‌كنند كه مزيت آموزش به والدين براي كاهش اضطراب كودك، شامل بهبود تعامل والد- كودك و روش‌هاي جديد انضباط در محيط خانواده است . در روش آموزش مديريت اضطراب خانواده والدين مي‌آموزند تا به پيشايندها و پيامدهاي رفتارهاي انضباطي خود توجه كنند.
CBT براي كمك به كودك بايد براساس اصول استاندارد انجام شود:
1) احساس اضطراب و واكنش جسمي ‌به اضطراب را بشناسيد
2) افكار را در موقعيت هايي كه باعث اضطراب مي‌شوند، روشن كنيد
3) مهارت‌هاي مقابله‌اي را توسعه دهيد (به عنوان مثال اصلاح افكار مربوط به اضطراب)
4) به استراتژي‌هاي آموزش رفتاري با قرار گرفتن در معرض موقعيت يا توسط تخيل پاسخ دهيد (سيگوروينسدوتير و همكاران، 2019: 2).
اجراي پروتكل CBT و انواع آن
در طول سال‌ها، تعداد زيادي پروتكل متنوع براي ارائه CBT به بيماران اختلالات اضطرابي ارائه شده است.
درمان مبتني بر برنامه «گربه مبارز» و درمان گروهي «دوستان براي جوانان «، در كاهش علائم اضطراب تاثير بسزايي دارد و كاربردي و مقرون به صرفه مي‌باشد (مكلم ، 2008: 115). همچنين درمان گروهي احتمال اثربخشي نتيجه درموارد الگوبرداري مثبت و تقويت رفتار را افزايش مي‌دهد (سيگوروينسدوتير و همكاران، 2019: 3).
«كتاب درماني» به ويژه در مورد كودكان، كاملا به عنوان مداخله CBT شناخته نشده است. اما مي‌توان از آن در كاهش ترس از پرواز، اضطراب امتحان و ترس اجتماعي استفاده كرد. هرچند مشاوران بيشتر كتابهاي تخيلي را در ارتباط با كودكان استفاده مي‌كنند، استفاده از كتابهايي با موضوعات مربوط به زندگي واقعي با توجه به سطح شناختي آنها، مي‌تواند به پرورش و ابراز عواطف كودكان كمك كند. يكي از انواع ادبيات در داستان كودكان، استفاده از حيوانات به عنوان عنصر روايتگر و داستاني است. حيوانات در داستان‌ها باعث مي‌شود كه در خلال داستان بچه‌ها مي‌توانند موضوعات مختلفي كه در مورد خودشان نيز صدق مي‌كند را در فضاي كمتر تهديدكننده‌اي مشاهده كنند. همچنين داستان به بچه‌ها كمك مي‌كند تا حس كنند كه تنها نيستند و ديگران نيز مشكلات مشابه آنها را دارند. در واقع آشنايي با مشكلات ديگران، به بچه‌ها كمك مي‌كند تا نسبت به مشكل خودشان و ديگران بينش پيدا كنند. در خلال انتخاب داستان، بايد به انتخاب مطالب متناسب با سن و نيازهاي عاطفي در فصل مشترك اضطرابي نيز توجه گردد (كمپل ، 2007: 4-5).
استفاده از بازي درماني در خلال CBT به بچه‌ها و والدين آنها كمك مي‌كند تا پاسخ‌هاي اضطرابي شان را مديريت كنند. شواهد مطرح شده حاكي از اثربخشي درمان CBT از طريق بازي درماني دارند و اظهار مي‌شود كه اين نحو درمان مناسب رشد شناختي كودكان مي‌باشد و موفقيت‌هاي درماني چشمگيري را در آموزش به كودكان براي مقابله با اضطراب همراه داشته است. در خلال پيگيري CBT، بازي درمانگران مي‌توانند همراه با مراقب كودك، تاثيرات منفي محيط را به كودك ياد دهند و نيز به كودك آمورش دهند تا چگونه رفتارهاي خود را تنظيم كند و با اضطرابش مقابله كند (عليخاني، 1397؛ اكبري و همكاران، 1396: 46-47).
آزمون اندريافت كودكان (CAT)
براساس نظريه شخصيتي موري در سال ١٩٤٩ به وسيله سونيا سورل بلاك و لئوپاد بلاك براي كودكان ٣ تا ١٠ تهيه شده است.اين آزمون بين 37/0 تا 90/0 اعتبار دارد و روايي آن از نظر متخصصان مختلف خوب برآورد شده است. آزمون داراي ١٠ كارت است و در كارتهاي اين آزمون به جاي تصاوير انسان از تصوير حيوانها استفاده شده است، با اين تصور كه كودكان در مورد تصاوير حيوانات آسانتر فرافكني مي‌كنند. تصويرها طوري طراحي شده‌ا‌ند كه بتوانند تخيلات مربوط به تجارب دوره كودكي را برانگيزد، هدف آزمون درك نوع ارتباط كودك با اطرافيان و همچنين شناخت گرايش ها، تعارضها، رقابت‌ها و ترس‌هاي او است (جمالي‌تبار و همكاران، 1396: 30-31).
در آزمون CAT اعمال مختلف انسان در قالب حيوانات به نمايش گذاشته شده است . با نشان دادن اين تصاوير كودك خود را به جاي آن حيوانات تصور مي‌كند و كارهاي خود و نزديكان و افرادي كه در ايجاد باورها و چالش‌هاي زندگي او نقش داشته اند را به آنها نسبت مي‌دهد. البته براي هدايت كودك به اين سمت كه خود را در اين قالب قرار دهد طرح سوالهايي هدفمند الزامي است تا كودك براي پاسخ به سوال مجبور به جستجو در وقايع زندگي خود شود. درمطالعاتي كه در مورد كودكان صورت گرفته به اثربخشي استفاده از تصاوير حيوانات در كار با كودكان اشاره شده است . به عنوان مثال، يك جلوه متعارف در ادبيات كودكان استفاده از حيوانات به عنوان سمبل‌هايي براي كودكان است تا بتوانند افراد آشنا و اموري كه براي آنها ايجاد ترس كرده‌اند را به صورتي كه برايشان ترسناك نمي‌باشند جلوه‌گر سازند (ماناسیس ، 2000). در واقع حيوانات در داستان مي‌توانند فضايي ايجاد كنند تا كودكان موقعيت خود را مشاهده كنند.
چك ليست رفتاري كودكان آخن باخ (CBCL)
پرسشنامه‌اي است كه توسط والدين تكميل مي‌گردد و حد وسيعي از مشكلات رفتاري و شايستگي‌هاي فرد را مشخص مي‌كند [٣٤]. نتيجه آزمون، نمرات T را در ٨ مشخصه اصلي و ٣ مقياس شايستگي مشخص مي‌كند. مطالعات انجام شده همگرايي بين مشخصه‌هاي مطرح شده در آزمون CBCL و اختلالات DSM-IV را نشان دادند. ضريب همساني دروني آزمون CBCL را بين 77/0 تا 83/0 گزارش شده است. ضمن آنكه ضرايب مربوط به اعتبار بازآزمايي در كليه زير مقياس‌ها در سطح 05/0 معنادار بود (مينايي، 1385).
معرفي مورد
مراجع كودكي ١٠ ساله‌اي مي‌باشد كه در كلاس سوم دبستان تحصيل مي‌كند. والدين وي يك سال پيش از هم جدا شده‌اند و مادر وي براي تامين مخارج خانه، مجبور به انجام كارهاي پاره وقت در خارج از منزل مي‌باشد. دو خواهر بزرگتر علي، كه ١٣ و ١٩ سال دارند، در مقطع اول راهنمايي و پيش دانشگاهي تحصيل مي‌كنند.
در طول ٦ ماه گذشته، علي نگراني‌هاي شديدي را در موارد مختلف نشان داده كه كنترل آنها برايش بسيار مشكل مي‌بود. همراه بودن اين علائم همراه با ساير مشكلاتي كه در ادامه ذكر مي‌شود دال بر وجود اختلال اضطراب منتشر در اين كودك دارد. كودك علائم فيزيولوژيك اضطراب منتشر- فراگير (همچون بيقراري، خستگي، تحريك پذيري، فشار عضلاني، اختلال خواب و تمركز) را در طي اين مدت تجربه كرده است . همچنين نگراني‌هاي كودك در مورد عملكرد تحصيلي، ترس از دست دادن مادر و جدايي و يا موارد ديگر محسوس بود. كودك افت محسوسي در زمينه اعتماد بنفس داشته و اطمينان به خودش را نيز از دست داده بود.
اختلال اضطراب جدايي با اضطراب بيش از حد در جدايي از مادر نمايان بود. همچنين ترس اختصاصي در موارد ترس از تنهايي، دزد، آسيب بدني و بيماري مادر قابل مشاهده بود.
تحليل شخصي شخصيت كودك مورد مطالعه
كودك شخصيت كمالگرا داشته و به دليل عدم حضور پدر خانواده و انتظاراتي كه مادر از وي داشته و نيز صحبت‌هاي مادر دال بر اينكه تو مرد خانه‌اي و بايد از ما مراقبت كني، متحمل استرس زيادي بوده كه با جدايي والدين اين قضيه شدت پيدا كرده بود. همراهشدن اتفاقاتي همچون بچه دزدي و نيز تحت تعقيب قرار گرفتن كودك، باعث برانگيخته شدن واكنش ترس در كودك گشته و احساس متناقصي را دال بر نياز به حمايت از يكسو و نيز وظيفه حمايت از خانواده از سوي ديگر را براي كودك به همراه داشته بود.
ارزيابي كودك مورد مطالعه
علاوه بر استفاده از آزمون CAT كودكان براي شناسايي علائم اضطرابي كودك از آزمون CBCL به منظور ارزيابي اضطراب و افسردگي، مشكلات جسماني، مشكلات اجتماعي، مشكلات تفكر، مشكلات توجه، رفتار قانون‌شكني، رفتار پرخاشگرانه، مشكلات عاطفي، مشكلات ADHD، مشكلات رفتار مقابله اي، مشكلات سلوك علي به صورت پيش آزمون و پس آزمون استفاده شد. مصاحبه انجام شده با مادر نيز در روند ارزيابي تاثير قابل ملاحظه‌اي داشت .
فرآيند درمان
علي به مدت ١١ هفته و هر هفته يك جلسه ويزيت شد. مدت زمان هرجلسه بين ٤٥ تا ٦٠ دقيقه بود. ٦ ماه بعد نيز به صورت تلفني پيگيري شد. در جلسه اول، مصاحبه با مادر صورت گرفت و فرم والدين آزمون CBCL توسط مادر تكميل گرديد، گفتگوي كوتاهي نيز درجهت براقراري ارتباط با كودك صورت گرفت و بعد مطابق با اهداف درماني تعيين شده بازي كوتاهي با كودك انجام شد.
جلسه چهارم كودك در مورد مشكلات خود شروع به صحبت كرد. رسيدن به اين مرحله از درمان نشانه موفقيت درمانگر در برقراري رابطه درماني صحيح با كودك و نيز آماده بودن وي جهت پذيرش باورهاي جديد و برخورد با چالش‌هاي ذهني او مي‌باشد. درواقع در اين نوع درمان، دستيابي به اين مرحله سرعت درمان را بالا برده و بر تداوم اثرات مثبت درمان كمك مي‌كند. بعد از آن راهكارهاي كودك در مورد مواردي كه در جلسات پيش مطرح كرده بود را جويا شديم . در خاتمه هر جلسه در غياب كودك مشورتهايي به مادر داده شد تا نسبت به تغيير رفتار در خود و يا اعضاي خانواده و يا مهياكردن شرايط ويژه براي كودك اقدامات لازم را بعمل آورد. نحوه تعامل صحيح با كودك همچون نحوه برخورد صحيح در حين انجام تكاليف، نحوه برخورد صحيح در مقابل ديگران، صحبت كردن متناسب با سن كودك (بارها در جلسه درماني
يافته‌ها
باوجود گزارش مادر بر حصول نتيجه مطلوب، بعد از گذشت ١٠ جلسه آزمون CBCL مجدد اجرا شد كه تغييرات ايجاد شده در نتيجه آزمون دوم، حاكي از روند مطلوب درمان و حذف و كاهش رفتارهاي نامطلوب در كودك و ايجاد رفتارهاي مطلوبدر وي بود. علائم اضطرابي كودك به طور قابل ملاحظه‌اي كاهش يافته و يا در اكثر موارد حذف شده بود، نمره T در آزمون CBCL، ٢٥ نمره كاهش يافته و به ٦١ يعني در حد مناسبي از منحني هنجار رسيده بود. توجه و تمركز كودك ٣٠ نمره كاهش نشان داده بود كه نشان از بهبود سطح توجه و تمركز در وي داشت . كاهش شديد شكايات جسماني امري بود كه براي خانواده بسيار چشمگير بود و نمره ٤٤ آزمون CBCL نيز اين مطلب را تائيد مي‌نمود. همچنين كاهش بيش از ٢٠ نمره‌اي در هركدام از موارد تست شده گوياي اثربخشي درمان در علي بود، كه روند عادي زندگي را مجدد به وي باز گرداند.
نتيجه‌گيري
در سال‌هاي اخير متخصصان و والدين به اختلات دوران كودكي بيشتر توجه مي‌كنند. شروع زودرس اختلالات دوران كودكي با گذشت زمان موجب مقاومت به درمان و نتايج درماني ضعيف‌تر مي‌شود. اختلالات اضطرابي از رايج‌ترين اختلالات رواني در كودكي به شمار مي‌آيند كه به واسطه مكانيزم‌هاي زيربنايي مشترك همانندي بالايي با ديگر اختلالات رواني دارند و معمولاً با مشكلات فراگير در طول زندگي همراه هستند (پيرنيا و همكاران، 1396: 139). درمان‌ نكردن نشانگان اضطراب و افسردگي با اختلال در كاركرد خانواده، غيبت در مدرسه، مشكل در عملكرد تحصيلي و روابط اجتماعي در بزرگسالي همراه خواهد بود (كمپل، 2007: 3).
همانطور كه ذكر شد رونت در مصاحبه با استفاده از نقاشي، كودك را وادار به جستجوي پاسخ‌هايي مي‌كند كه از وقايع روزمره و اتفاقاتي كه براي كودك افتاده اند، حاصل مي‌شوند. در اين شيوه از مصاحبه كودك بدون اينكه آگاه باشد جنبه‌هاي مخفي از واقعيت خود را روشن مي‌سازد.
همانطور كه مطرح شد در نظريه ساختارگرايي، هيچ افتراقي بين ارزيابي و درمان وجود ندارد. به اين دليل كه كاوش ساختارهاي ذهني فرد خود جنبه درماني دارد و خيلي از حقايق را روشن مي‌سازد (شيري و يونسي، 1387). در اين تحقيق نيز در معرفی نمونه موردی، سعي شد تا از آزمون CAT با دو هدف ارزيابي و درمان به منظور شناسايي باورها و احساسات كودك در مرحله اول و در ثاني ايجاد باورهاي منطقي و نيز تخليه هيجانات، استفاده شود. همچنین سعی شد تا كودك را با موقعيت‌هايي كه براي وي ايجاد اضطراب مي‌كند روبه رو كرده و به عنوان ناظر از وي بخواهيم تا در مورد احساساتش و ديدگاهش نسبت به آن ماجرا صحبت كند. استفاده از مطالبي كه مادر كودك عنوان مي‌كند براي انتخاب موضوع بحث بسيار مناسب مي‌باشد.
توجه به اين نكته كليدي در درمان بر سرعت درمان افزوده و نتايج سريع و دائمي حاصل مي‌گردد. اين شيوه كار با روش رونت همخوان مي‌باشد. بديهي است سبب شناسي دقيق نيمي از درمان مي‌باشد به همين منظور ارزيابي و مصاحبه با كودكان از طريق توصيف تصاوير براي دسترسي به اطلاعات دقيق روش مناسبي در مداخلات درماني مربوط به كودكان محسوب مي‌شود. استفاده از اين شيوه در ارزيابي و درمان مشكلات باليني رايج كودكان و نوجوانان همانند اختلال افسردگي، وسواس و انواع اختلالات اضطرابي پيشنهاد مي‌شود.
منابع
كتب
1. اژدري، آرام؛ پروين آقدره، ميكائيل؛ جعفري، باقر (1399). فرزندپروری: پرخاشگری و اضطراب و تکنیک‌های فرزندپروری. چاپ اول، آذربايجان غربي: زانكو.
2. استارك، كوين داگلاس و ديگران (1391). کتاب درمان‌های شناختی ـ رفتاری در کودکان و نوجوانان راهنمای نظری در مداخلات شناختی ـ رفتاری افسردگی در کودكان. مترجم: زهرا شهريور، تهران: نشر قطره.
3. پارسا، محمد (1390). انگيزش و هيجان. چاپ پانزدهم، تهران: انتشارات پيام‌نور.
4. چورپيتا، بروس (1395). درمان شناختي- رفتاري اضطراب در كودكان. ترجمه كتايون حلمي، چاپ دوم، تهران: ارجمند.
5. دسي، جان؛ مك، مارتا؛ فيور، ليزا (1397). کودک مضطرب شما: چگونه والدین و معلمان می‌توانند کودکان را از اضطراب نجات‌ دهند. ترجمه رضوان میرزایی و علیرضا مرآتی، چاپ اول، تهران: انتشارات پشتيبان.
6. سيموس، گريگوريس و هافمن، استفان جي (1395). درمان شناختي- رفتاري اختلال‌هاي اضطرابي (كتابي براي متخصصان). ترجمه محمد خالقي و الياس اكبري، چاپ اول، تهران: انتشارات آكادميك.
7. شيري، زهره و يونسي، سيدجلال (1387). درمان ناهنجاري‌هاي رواني در كودكان، نوجوانان و خانواده‌ها. چاپ اول، تهران: دانشگاه علوم بهزيستي و توانبخشي، رسانه تخصصي، برگرفته از كتاب صوتي، قابل دسترس در: https://bornaandishan.ir/
8. كي، ديويد ال؛ مونتگمري، مورين اي؛ مونسن، استفن (1386). بهداشت رواني و روان‌پزشكي كودك و نوجوان. ترجمه محمدرضا اسكندري و صغري كرمي، چاپ اول، تهران: ارجمند.
9. ناصري، حسين (1391). راهنماي درمان مختصر اختلال اضطراب منتشر: ويژه كارشناسان سلامت روان. وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي، مركز بهداشت شهرستان قم.

مقالات و پايان‌نامه‌ها
1. اكبري مريم، دهقاني بهناز، جعفري آمنه، كاردر آمنه. تأثير بازي درماني با رويكرد شناختي رفتاري بر تنظيم هيجان و اضطراب و افسردگي كودكان ديابت نوع يك. فصلنامه ايده‌هاي نوين روانشناسي. ۱۳۹۶; ۱ (۲) :۴۵-۵۴
2. پورحسين، رضا؛ فرهودي، فرزاد؛ اميري، محسن؛ جانبزرگي، محمود؛ رضايي بيداخويدي، اكرم؛ نوراللهي، فاطمه. (1393). بررسي رابطه بين افكار خودكشي، افسردگي، اضطراب، تاب‌آوري، تنيدگي‌هاي روزانه و سلامت رواني در دانشجويان دانشگاه تهران. مطالعات روان شناسي باليني، 4(14)، 21-40.
3. پيرنيا، بيژن؛ رسول زاده طباطبايي، سيد كاظم؛ پيرخائفي، عليرضا؛ سليماني، علي اكبر (1396). مقايسه اثربخشي دو درمان شناختي رفتاري و تعاملي مادر-كودك بر ميزان اضطراب كودكان داراي مادر تحت درمان متادون. مجله روانپزشكي و روانشناسي باليني ايران، ۲۳ (۲) :۱۳۶-۱۴۷.
4. حسيني، ناهيد؛ حجتي، حميد؛ آخوندزاده، گلبهار (۱۳۹۸). تاثير بازي درماني والدمحور بر خلاقيت كودكان پيش دبستاني. آموزش پرستاري، ۸ (۳) :۴۶-۵۲.
5. جمال‌تبار، مريم؛ رحيميان‌بوگر، اسحاق؛ مكرمي، مهران (1396). استفاده از آزمون‌هاي اندريافت كودكان و نقاشي فرافكن جهت غربالگري كودكان سازش نايافته. فصلنامه سلامت روان كودك، ۴ (۳) :۲۷-۳۶.
6. رضايي، زهرا؛ زهرا مركويي و حسين كدخدا (۱۳۹۷). بررسي ارتباط سبك‌هاي فرزندپروري والدين با اضطراب كودكان، اولين همايش ملي جهاني سازي حقوق كودكان و نوجوانان از ديدگاه حقوقي و روانشناسي، مشهد، موسسه آموزش عالي حكيم نظامي قوچان.
7. زارعي، الهام (1390). تأثير شن بازي درماني بر كاهش اضطراب دانش‌آموزان عقب مانده ذهني. پايان‌نامه كارشناسي‌ارشد رشته روان‌شناسي گرايش كودكان استثنايي، دانشگاه آزاد اسلامي واحد تهران مركزي، استاد راهنما: مهناز استكي.
8. روحي، عليرضا (۱۳۹۳). رويكردهاي نظري و كاربردي در اختلال‌هاي اضطرابي در كودكان. تعليم و تربيت استثنايي، ۳ (۱۲۵) :۴۷-۵۸.
9. ستاري مهسا، حسيني؛ سيد علي رصافياني، مهدي؛ محمودي قرايي، محمدجواد؛ بيگلريان، اكبر؛ تركش اصفهاني، نجمه (۱۳۹۶). بررسي ميزان همبودي اختلالات رفتاري در كودكان مبتلا به نقص توجه و بيش‌فعالي. مجله توانبخشي، ۱۸ (۱) :۲۵-۳۲.
10. ضرغامي، فيروزه، حيدري نسب، ليلا، شعيري، محمدرضا، شهريور، زهرا. (1394). بررسي اثربخشي درمان شناختي رفتاري مبتني بر برنامه "Coping cat" در كاهش اضطراب كودكان 10-8 ساله مبتلا به اضطراب. مطالعات روان شناسي باليني، 5(19)، 183-202.
11. طهراني زاده، مريم؛ نظربلند، ندا؛ كشاورز گرامي، قاسم (1394). اثربخشي برنامه درمانگري «گربه مبارز» بر شكايت‌هاي جسماني دانش‌آموزان دختر و پسر دچار اختلال‌هاي اضطرابي و افسردگي. فصلنامه روان‌شناسي كاربردي، سال 9، شماره 3 (35): 27-43.
12. عباسي، پروين؛ رضايي، محسن؛ حيدري شرف، پريسا؛ نصرتي، رقيه؛ نعمتي، مهشيد؛ دهقان، فاطمه (1398). رابطه عزت نفس با حمايت و اضطراب اجتماعي دركودكان نارساخوان. مجله پرستاري كودكان، ۵ (۴) :۵۶-۶۲.
13. عرب‌يزدي، مريم (1394). اثربخشي آموزش تفكر خلاق بر كاهش نشانه‌هاي اضطراب دانش‌آموزان دختر مقطع متوسطه اول. پايان‌نامه كارشناسي ارشد رشته روانشناسي باليني كودك و نوجوان، دانشگاه شهيد بهشتي، استاد راهنما: شهلا پاكدامن.
14. عليخاني، ويدا (1397). بررسي تاثير بازي درماني (شناختي-رفتاري(CBT در ترس از شب كودكان. سومين كنرافنس بين‌المللي روانشناسي، علوم تربيتي و رفتاري، تهران.
15. فرشباف ماني‌صفت (1391). اثربخشي بازي‌درماني بر كاهش اضطراب و افسردگي كودكان سرطاني. پايان‌نامه كارشناسي ارشد رشته روانشناسي، دانشگاه تبريز، استاد راهنما: مجيد محمودعليلو.
16. فخري، محمد كاظم؛ هادي‌زاده كفاش، راضيه؛ سليمي، مينا (1396). اثربخشي درمان شناختي رفتاري بر كاهش علائم اضطراب كودكان. دومين كنفرانس بين‌المللي روانشناسي، علوم تربيتي و رفتاري، تهران.
17. قادري، بيان؛ محمدخاني، شهرام؛ حسن آبادي، حميدرضا. (1394). پيش‌بيني‌كننده‌هاي شناختي و فراشناختي اضطراب در نوجوانان. فصلنامه روان شناسي باليني، 7 (4)، 13-26.
18. لشكري‌پور، كبري؛ بخشاني، نورمحمد و سليماني، محمدجواد. (1385). بررسي ارتباط بين اضطراب امتحان با عملكرد تحصيلي در دانش آموزان مقطع راهنمايي شهر زاهدان در سال 1384. طبيب شرق. سال ششم. شمارة 14. 259-253.
19. مينايي، اصغر (1385). انطباق و هنجاريابي سياهه‌ رفتاري كودك آخنباخ، پرسشنامه خودسنجي و فرم گزارش معلم. فصلنامه كودكان استثنايي، ۶ (۱) :۵۲۹-۵۵۸.
منابع خارجي
20. Barrett PM, Dadds MR, Rapee RM. (1996). Family treatment of childhood anxiety: A controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 64(2):333–42.
21. Barrett P, Turner C. (2001). Prevention of anxiety symptoms in primary school children: Preliminary results from a universal school-based trial. British Journal of Clinical Psychology; 40(4):399–410.
22. Beidel, Deborah. (2000). Comment on "On the Origins of Clinical Psychology Faculty: Who Is Training the Trainers?". Clinical Psychology-science and Practice - CLIN PSYCHOL-SCI PRACTICE. 7. 355-356. 10.1093/clipsy/7.4.355.